（未成年人版，含保密协议与风险说明）
尊敬的监护人：
您好！
感谢您为您的孩子选择北京茗想心理健康咨询有限公司的专业心理咨询服务。为了保障您和孩子的合法权益，明确双方权利义务，请您仔细阅读以下知情同意内容，在充分理解后签署确认。
一、心理咨询说明
本次心理咨询的对象为未成年人（儿童/青少年），由专业心理咨询师以谈话、游戏、绘画、观察等适合其发展阶段的方式，协助其处理情绪、行为、人际关系、学习适应等方面的困扰，促进其心理健康与成长。
展开剩余83%心理咨询不同于医学治疗，不提供诊断或药物服务，亦不保证在固定次数内达到特定目标。我们将依据来访儿童的个别差异，设定合理目标并持续评估进展。
二、服务方式与费用说明
· 服务形式：面对面个别心理咨询
· 咨询时长：每次50分钟
· 收费标准：每次500元人民币
· 缴费方式：建议每次咨询前支付
· 预约取消：请至少提前24小时通知，未提前取消或无故缺席将收取全额费用
三、资料记录、录音录像及线上咨询说明
1. 心理师会根据服务需要，记录简要文字笔记（包括儿童行为表现、情绪反应、咨询进展等），资料仅限内部使用并安全保管，不对外公开；
2. 若需进行录音或录像（用于督导、自我反思或教学），将提前征得监护人书面同意，孩子亦有权表达意愿，且监护人可随时撤回同意；
3. 所有音视频资料仅限内部专业用途，资料保存期限一般不超过5年，期满后将安全销毁；
4. 如监护人希望提前删除相关资料，可在咨询结束后提出申请，心理师将协助处理；
5. 如遇特殊情况（如疫情、交通限制等），需临时改为线上视频咨询，双方将协商确定具体平台及安排，线上咨询同样遵守本协议所有条款。
四、儿童来访者资料使用授权
您为孩子填写的来访登记表、心理测评及背景资料，将作为咨询服务的一部分被使用和保存，心理师将严格保护信息隐私，不向无关第三方透露。
五、保密协议说明
心理咨询强调保密原则。心理师承诺对儿童的身份、谈话内容、测验资料等信息严格保密，未经监护人书面授权，不对外透露。
保密的例外情况（法律及伦理要求）
在以下情形，心理师有责任依法或依伦理规范解除部分保密义务：
1. 儿童或他人存在明确的自杀、自伤或伤害他人风险；
2. 儿童或其他弱势群体遭受虐待、性侵、家庭暴力或严重忽视；
3. 儿童或他人涉及重大暴力或犯罪计划或行为；
4. 咨询内容涉及正在发生或即将发生的刑事犯罪；
5. 司法或行政机关依法调取咨询资料；
6. 儿童患有重大法定传染病且存在传播风险；
7. 咨询资料需用于督导、研究、教学等，需监护人书面授权，且资料匿名处理。
心理师会尽力提前告知监护人解除保密的必要性和范围，并坚持“最小必要公开”原则。
六、心理咨询的潜在风险与安全边界
心理咨询可能引起儿童短暂情绪波动，例如探讨敏感话题时可能出现焦虑、悲伤等。心理师将陪伴孩子逐步适应调整。若情绪波动剧烈或影响日常生活，请及时与心理师沟通。
七、禁忌行为与专业边界说明
为维护咨询安全与专业，监护人及儿童需遵守：
· 禁止对心理师进行任何形式的骚扰或威胁；
· 未经许可不得录音、录像或传播咨询内容；
· 不得无故频繁取消或迟到，影响咨询进度；
· 心理师有权在严重违反规定时终止服务。
八、转介与终止服务说明
心理咨询不涵盖精神疾病诊断和药物治疗。若发现儿童存在以下情况，心理师将建议暂停服务并转介：
· 出现严重精神症状（幻觉、妄想等）；
· 存在自伤、自杀或伤害他人行为风险；
· 咨询过程中存在严重配合障碍或威胁行为；
· 需要成瘾治疗、神经发育评估、法律介入等专业服务；
· 心理师认为继续服务对儿童不利。
心理师会与监护人沟通，协助联系合适资源。
九、监护人的责任与来访者自主权说明
· 监护人须保证儿童配合咨询过程，协助营造支持环境；
· 监护人有权了解咨询进展，但心理师将尊重儿童合理的隐私权；
· 儿童有权表达意愿，参与咨询进程；
· 咨询效果依赖于儿童的积极参与及家庭配合。
十、签署确认
本人作为儿童（_________姓名）法定监护人，已详细阅读并理解本知情同意书全部内容，明确心理咨询的性质、过程、费用、保密原则与例外、资料使用、风险说明及转介机制，愿意在尊重儿童意愿及合作的基础上支持本次心理咨询服务。
儿童姓名：________________________
出生年月：________________________
监护人姓名：______________________
与儿童关系：______________________
联系电话：________________________
签署日期：_______年____月____日
心理咨询师： 丁毅
服务机构：北京茗想心理健康咨询有限公司
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